Аборт: Определение, история, причина, закон, ефекти и необходимост

Общ преглед на аборта

Абортът е умишлено и планирано прекъсване на бременността, най-често през първите 24–28 седмици от бременността. По време на аборта се отстраняват плодът и продуктите на зачеването, като плацентата и други бременни тъкани. СЗО определя аборта като прекъсване на бременността преди 20-та седмица или когато теглото на плода е по-малко от 500 грама. Това е древна практика. Първото писмено свидетелство за аборт датира от Древен Египет около 1500 г. пр.н.е. (Population Reference Bureau, 2008). В началото Римокатолическата църква е разрешавала аборт на женски плод през първите 80–90 дни, а на мъжки плод – през първите 40 дни (NIH, 1985). Църквата продължи да променя позициите си в продължение на векове. През 1920 г. СССР стана първата съвременна държава, която легализира тази практика. Законодателството се променяше в зависимост от нуждите.

Абортът оставаше наказателно престъпление в Обединеното кралство съгласно Закона за личността от 1861 г. По-късно абортът беше уреден съгласно Закона за абортите от 1967 г. във Великобритания и съгласно Наредбите от 2020 г. в Северна Ирландия. В Англия и Уелс през 2021 г. са извършени 214 869 аборта, което представлява показател, ограничен по възраст, от 18,6 на 1000 жени в репродуктивна възраст (15–44 години). Показателят е най-висок при жените на 22 години (31,0/1000) и най-нисък във възрастовата група под 16 години (1,1/1000). От тези аборти 87 % са били предизвикани по медицински причини, а броят на абортите се увеличава (GOV.UK).

Различните причини за предизвиканите аборти включват социално-икономически проблеми, като невъзможност да се издържат още деца поради безработица и бедност, желание да се подобри образованието и възпитанието на вече родените деца, семейни проблеми, като липса на подкрепа или недостатъчна подкрепа от партньора, както и професионални съображения, като прекъсване на трудовата дейност и образованието. Абортът има редица отрицателни последици за физическото и психическото здраве на жените. Физическите проблеми включват кървене, стомашно-чревни разстройства, болки, инфекции след аборт, неуспешни аборти, увреждане на шийката на матката и матката, което води до перфорации на матката, разкъсване на матката (много рядко) и др. Психологическите последици включват депресия, тревожно разстройство, алкохолизъм, повишен риск от самоубийство и злоупотреба с наркотици и др.

Използват се различни видове процедури, повечето от които не изискват хирургична намеса или анестезия. Обикновено се използва комбинация от два лекарства – едното прекратява хормоналната подкрепа на бременността, а другото предизвиква маточни контракции и изтласкване на плода. След изтласкването на плода в продължение на няколко дни се приемат обезболяващи и антибиотици за облекчаване на болката и намаляване на риска от инфекции.

Какво е аборт?

Точната дефиниция на аборта зависи от източниците и местното законодателство. От медицинска гледна точка абортът е умишлено премахване на плода от матката, преди той да достигне стадия на жизнеспособност, който при хората е между 22 и 24 седмици от бременността. Понякога това става спонтанно (спонтанен аборт), а в други случаи се предизвиква (индуциран аборт). По време на аборта се отстраняват плодът и други тъкани, като плацентата и плодните мембрани. Правните определения за жизнеспособност се различават в различните държави и щати, а във Великобритания границата е 24 седмици от бременността. Това означава, че бебе, родено след 24-та седмица, има шанс за оцеляване, докато родените преди 24-та седмица нямат никакъв шанс, тъй като жизненоважни органи като белите дробове не са напълно развити.

Каква е причината за аборта?

Жените избират да прекъснат бременността поради различни причини. Понякога причините са много прости, като например медицински усложнения, а в други случаи са по-сложни. Това е рисковано и жените трябва да се консултират с гинеколог, преди да вземат решение. Причините за аборта се разделят на медицински и немедицински.

Медицински причини: Понякога лекарите препоръчват аборт в случай на някои заболявания или усложнения, възникнали по време на бременността, които застрашават живота. Например, диагноза за рак в напреднал стадий, който изисква незабавна химиотерапия, или сутрешно гадене, което сериозно нарушава приема на храна.

Някои проблеми засягат бебето в утробата и косвено засягат и майката, като например вродени аномалии на плода, които носят риск от аборт. Психичното здраве е също толкова важно, колкото и физическото, и понякога абортът се препоръчва, ако жената страда от някакво дългосрочно психично заболяване като депресия, тъй като често се налага да приема опасни за бременността лекарства. Някои жени изпитват негативни емоции по време на бременността, които оказват влияние върху живота им.

Немедицински проблеми: Няколко други проблема оказват влияние върху благосъстоянието на жените. Такива фактори са важни, въпреки че някои експерти ги отхвърлят като егоистични избори на начин на живот. Отглеждането на дете е тежка задача и изисква много усилия, както физически, така и финансови ангажименти. Не всички двойки са готови да поемат отговорност и някои избират аборт. Някои от тези проблеми са:

• Прекъсване на кариерата или образованието, особено в критични етапи,
• Нестабилна връзка или работа
• Недостатъчни възможности за издръжка на семейството
• Финансовото състояние не е достатъчно добро, за да се роди дете
• Бездомност, тъй като раждането на дете е предизвикателство за бездомните хора
• Наличие на пълноценно семейство, както е планирано, и липса на място за нов член.
• Наличие на твърде много лица на издръжка, за които трябва да се грижи, и нежелание да поеме още.

Причините за избора на аборт варират в различните култури. Например, при африканците най-често посочваната причина е необходимостта от интервал между децата при омъжените жени, както и възраженията на семейството и младата възраст при неомъжените жени (Sophia и Sheila, 2017). Някои фактори, които влияят върху вземането на решение за аборт, са финансовото състояние, натискът от страна на семейството, съпруга или партньора, лошото финансово състояние и страхът от изключване от семейството. Отговорни са и някои други фактори, като това да си жертва на сексуално насилие, например изнасилване или инцест, както и религиозните и социалните норми и стигматизацията, свързани с извънбрачния и предбрачния секс.

Защо се извършва аборт?

Абортът е рискован и трябва да се извършва от квалифицирани гинеколози или лекари в лицензирани клиники или болници. При бременност под 10 седмици медицинският аборт в домашни условия се извършва след посещение в клиниката или болницата. Пациентката трябва да посети лекаря за ултразвуково изследване, за да се определи възрастта на бременността, или понякога е достатъчна консултация чрез видео- или аудиоразговор. Процесът на аборта започва с преабортна оценка.

Предиабортна оценка: Предиабортната оценка се извършва в клиники или болници. По време на нея лекарят обсъжда различни въпроси, като причините за аборта и дали пациентката е сигурна в решението си и последствията от него, плюсовете и минусите на процедурата и възможните усложнения, различните налични методи за аборт и свързаните с тях рискови фактори, ултразвуковото изследване за определяне на възрастта на плода, тестове за полово предавани инфекции (ППИ) и тестове за други здравословни състояния. След като пациентката е разбрала всичко, тя трябва да подпише формуляр за съгласие и й се определя дата за процедурата.

Налични са 2 вида методи за аборт: медикаментозен аборт, при който се използват лекарства за прекъсване на бременността, и хирургичен аборт, при който плодът и свързаните с него структури се отстраняват хирургично. И двата метода се препоръчват до 24-та седмица от бременността и рядко след 24-та седмица. Изборът на метод зависи от състоянието на бременността, препоръките на лекаря и понякога от личния избор на пациентката.

Медикаментозен аборт: При медикаментозния аборт се използват две лекарства, които действат съвместно за прекъсване на бременността. Лекарствата се предписват от лекарите и се приемат с интервал от 1–2 дни. Бременността се прекъсва няколко часа след приема на второто лекарство. За процедурата не се изисква анестезия или хирургична намеса. Първо, хапче, съдържащо мифепристон, подготвя организма за следващата фаза. То се приема у дома при бременност под 10 седмици или в клиника или болница при усложнени случаи или напреднали бременности.

Второ хапче, съдържащо мизопростол, се приема след 1–2 дни. Таблетката се поставя във влагалището, между венците и бузите или под езика. Приема се у дома, ако бременността е под 10 седмици, а в противен случай се налага посещение в болница или клиника. 4–6 часа след приема на второто хапче лигавицата на матката се разпада, което води до прекъсване на бременността, кървене и болка. Понякога са необходими по-високи дози, за да се постигнат желаните резултати, а често процесът се оказва неефективен и се налага хирургично премахване.

Хирургичен аборт: По време на хирургичния аборт се прилага локална анестезия за обезболяване на областта на шийката на матката, а понякога се използва и обща анестезия. 1–2 дни преди операцията се приемат някои лекарства, които предизвикват разширяване на шийката на матката, след което процедурата се извършва чрез един от следните методи:

Дилатация и евакуация (D&E): По време на D&E във влагалището се въвеждат инструменти, наречени форцепси, които премахват бременността. Процедурата се извършва под обща анестезия или седация. Извършва се при бременност над 14 седмици, отнема 10–20 минути, а пациентките се изписват в същия ден.

Аспирация или вакуумна аспирация: Подходяща е за бременност до 14 седмици. По време на вакуумната аспирация през шийката на матката се вкарва тръба, за да се достигне до матката. Прилага се вакуум, който премахва плода. Прилага се всмукване, което премахва бременността. Понякога са необходими специални инструменти за завършване на процеса. Процедурата отнема 5–10 минути, а пациентките се изписват след няколко часа.

След процедурата се извършва отново ултразвуково изследване, за да се провери дали процедурата е била ефективна. Възникват някои временни странични ефекти от лекарството, използвано при медикаментозния аборт, като гадене, коремни спазми, повръщане и диария. По същия начин, в случай на хирургична анестезия, ефектите от седацията и анестезията траят няколко дни. Понякога в продължение на 1–2 седмици се наблюдават състояния като вагинално кървене и коремни спазми. За облекчаване на дискомфорта и болката се предписват обезболяващи лекарства като парацетамол и ибупрофен, като се вземат специални предпазни мерки, докато пациентките не се почувстват напълно добре.

Каква е историята на аборта?

Абортът има сложна история и е бил легализиран едва наскоро съгласно закона от 1967 г., който предвижда строги правни разпоредби, като например необходимостта от съгласието на поне двама лекари преди извършването на аборт. Историята на аборта обаче е много древна, а практиката е толкова стара, колкото и концепцията за планирани и непланирани бременности. Преди това жените се опитвали да прекъснат бременността с помощта на магии и домашни средства. Много от тези методи били неефективни и често застрашавали живота на жените. Към края на 19 век някои традиционни лечители в САЩ и Западна Европа предоставяли услуги по аборт на жени и обучавали други жени как да извършват процедурата, без да съществуват каквито и да било правни забрани.

Законите срещу абортите (законите на лорд Елънборо) бяха приети през 1803 г. във Великобритания и продължиха да стават все по-строги през следващите десетилетия. Законът въвеждаше смъртно наказание за умишленото и незаконно прилагане на каквито и да било химикали или позиции с цел преждевременно прекъсване на бременността. Разпоредбите на закона бяха обединени в Закона за престъпленията срещу личността от 1828 г. във Великобритания и от 1829 г. в Ирландия. И двата закона бяха обединени в Закона за престъпленията срещу личността от 1837 г.

Освен правните разпоредби, някои благотворителни организации започнаха да осигуряват организирани мерки за грижа за децата, родени в резултат на нежелани бременности, като например „Foundling Hospital“ в Лондон (част от движението за сиропиталища). Към началото на 20-ти век незаконните аборти бяха много разпространени и се оценява, че през 1914 г. около 100 000 жени са се борили да направят аборт (The Guardian, 2005).

През 1929 г. Законът за опазване на живота на новородените криминализира умишленото убийство на дете, което има способността да се роди живо. Той определи 28-ата гестационна седмица като възраст на жизнеспособност на плода. Въпреки това през 1936 г. лобистката група „Асоциация за реформа на закона за абортите“ започна да работи за промяна на закона. Усилията на групите, подкрепящи и противопоставящи се на абортите, доведоха до приемането на Закона за абортите от 1967 г. Внесен от Дейвид Стийл, той имаше за цел да изясни правния статут на аборта във Великобритания. Законът разрешаваше аборт по различни основания и осигуряваше услуги в областта на сексуалното здраве чрез Националната здравна служба (NHS). Законът за човешкото оплождане и ембриологията от 1990 г. внесе изменения в закона, като наложи изискването за удостоверение от най-малко 2 лекари преди извършването на процедурата.

Какви са законите относно аборта?

Основата на законодателството за абортите в Обединеното кралство е Законът за престъпленията срещу личността от 1861 г. Този закон криминализираше всички форми на аборти и считаше за престъпление използването на инструменти или отрови за прекъсване на бременността, като осъдените се наказваха с лишаване от свобода. През 1961 г. в закона беше внесена поправка, която позволяваше извършването на аборт с цел спасяване на живота на майката. През 1938 г. беше направена още една ревизия, за да се позволи на лекарите да извършват аборти в случаите, когато се счита, че бременността е вредна за психичното здраве на жената. Ревизията беше направена, след като един лекар беше арестуван за извършване на аборт на жертва на изнасилване.

В крайна сметка бяха внесени няколко по-големи и по-малки промени, които довели до приемането на Закона от 1967 г. Законът легализира практиката при определени условия. Въпреки това законът представляваше изменение на закона от 1861 г., който никога не беше отменен. Поради това умишленото прекъсване на бременността все още се счита за наказуемо престъпление. Законът определя аборта не като право на личността; той просто предоставя възможност за извършване на аборти, когато поне двама медицински специалисти са съгласни относно необходимостта от това. Това е ограничена разпоредба в сравнение с много европейски държави, които разрешават аборти при всяко искане.

Първоначалните разпоредби в закона позволяваха условно прекъсване на бременността до 28-ата седмица. През 1991 г. този срок беше намален на 24 седмици. След този срок абортът е незаконен, освен ако не е необходим за здравето на майката или ако има вероятност детето да се роди с тежка вродена увреда. Съгласно закона от 1967 г. абортът трябва да се извършва в лицензирани клиники или болници. По време на пандемията от COVID-19 обаче беше разрешено доставянето на абортни хапчета по домовете на жени, желаещи аборт в рамките на първите 10 седмици от бременността. През август 2020 г. мярката беше узаконена след гласуване в парламента.

Въпреки това реформистите водят кампания за декриминализиране на аборта, за премахване на неговия правен статут и за превръщането му в въпрос на здравеопазването. Законът от 1967 г. беше допълнително изменен със Закона за човешкото оплождане и ембриологията от 1990 г., който позволява прекъсване на бременността при следните основания:

Основание А: животът на бременната жена е изложен на сериозен риск

Основание Б: за да се предотврати трайно психическо или физическо увреждане на бременната жена

Основание В: Налице е риск от увреждане на физическото или психическото здраве на бременната жена при бременност с продължителност по-малко от 24 седмици.

Основание Г: Висок риск от физическо или психическо увреждане на вече родените деца на бременната жена до 24-та седмица от бременността.

Основание Е: Налице е висок риск новороденото дете да страда от вродени психически или физически аномалии и да води инвалидизиран и ограничен живот.

Основание Е: За да се спаси животът на бременната жена.

Основание Ж: Разрешено е в спешни случаи, когато бременността застрашава психическото и физическото здраве на жената.

Поправката позволи границата да бъде намалена до 24 седмици в случаите по основания В и Г, тъй като напредъкът в здравеопазването вече позволява на недоносените бебета да оцелеят. Наскоро резултатите от проучване на SACHA, финансирано от NHS, препоръчаха акушерките и медицинските сестри да имат право да одобряват аборти, а абортните услуги да бъдат включени в местните услуги за репродуктивно и сексуално здраве.

Как се извършват абортите?

За аборта са налице различни методи. Изборът зависи от лекаря и рядко на пациентката се дава възможност да избере метод. Налице са два вида процедури.

Вакуумна аспирация (аспирация чрез изсмукване): Повечето медикаментозни аборти се извършват през първия триместър на бременността (преди 12-та седмица). На този етап вакуумната аспирация или абортът чрез изсмукване е ефективен. Разширяване на шийката на матката не се изисква преди 12-та седмица. След 12-та седмица от бременността обаче лекарите често трябва да разширят шийката на матката, за да могат да вкарат медицинските инструменти. Най-често се вмъкват малки пръчици, наречени ламинария, които се разширяват, като абсорбират влага. Ламинарията е изработена от стерилизирани морски водорасли. Пациентката се поставя на гинекологичния стол с краката и стъпалата върху стъпалките.

След прилагане на седативни средства във влагалището се вкарва спекулум, за да остане отворено, а шийката на матката и влагалището се дезинфекцират с бетадин – антисептичен разтвор. След инжектиране на анестетик в шийката на матката, тя се фиксира с помощта на захващащ инструмент. В матката се въвежда малка тръбичка, свързана с аспирационна апаратура или ръчна спринцовка, за да се отстрани съдържанието чрез аспирация. Процедурата приключва за броени минути. След това лекарите преглеждат пациентката, за да установят дали процедурата е успешна, и я държат под строго наблюдение в продължение на 30–60 минути.

Дилатация и евакуация (D&E): Ако бременността е над 12 седмици, преди процедурата са необходими повече подготвителни действия. Вакуумната аспирация не се извършва след 14-та седмица, а D&E се предпочита през втория триместър. Първата стъпка е разширяване на шийката на матката с помощта на ламинарни пръчици. Понякога се използват мизопростол или сродни лекарства за омекотяване на матката, а инструменти за разширяване – за да се поддържа шийката отворена. Пациентката се поставя в легнало положение на гинекологичния стол с крака в стъпалата. Шейката на матката и влагалището се дезинфекцират с бетадин и се инжектира анестетик. Използва се инструмент за захващане, за да се поддържа шийката на матката отворена по време на процедурата. Освен аспирация, лекарите използват пинсети, кюрета и други инструменти, за да извадят съдържанието на матката чрез изстъргване на вътрешната ѝ лигавица. Аспирацията се използва като допълнение, за да се гарантира, че съдържанието е изчистено напълно.

След това се дават лекарства за намаляване на кървенето, предизвикване на маточни контракции и овладяване на други странични ефекти. Процедурата отнема 10–20 минути, но пациентката трябва да престои още 30–60 минути под строго наблюдение.

Дилатация и екстракция (D&X): За извършване на аборти след 24-та седмица се използва процедурата „дилатация и екстракция“ (D&X) или „дилатация и кюретаж“ (D&C). Процедурата трябва да се извършва от опитен и специализиран медицински специалист. Това е сложна и рискована процедура, която се препоръчва само при наличие на сериозни проблеми, свързани със здравето на майката или плода. Всички етапи, водещи до извличането, са същите като тези, използвани при D&E.

Други методи за аборт включват хистеректомия, хистеротомия и медикаментозно предизвикване на раждане. Тези методи са рискови и трябва да се прилагат само ако алтернативата е по-лоша от очакваните усложнения и ако медицинските специалисти ги препоръчват.

След приключване на процедурите и престой под строго наблюдение пациентката се оставя в стая за възстановяване, където да си почине. Предписват се антибиотици, за да се намали рискът от инфекции. След това пациентките се изписват. Ако обаче пациентката е била под упойка по време на процедурата, не се препоръчва да шофира сама. Често се наблюдават леко кървене и спазми в продължение на няколко дни. Болките се лекуват с безрецептурни обезболяващи средства като кодеин, ацетаминофен и ибупрофен. При по-инвазивни процедури се препоръчват повече дни почивка, а на пациентката се забранява да вдига тежки предмети. Сексуалният живот трябва да бъде възобновен едва след като състоянието се нормализира и след консултация с лекаря. За да преценят състоянието на възстановяването, някои медицински специалисти изискват пациентката да дойде на допълнителен преглед 1–4 седмици след процедурата.

Законен ли е абортът?

Да, абортът е законен в Обединеното кралство от въвеждането на Закона за аборта през 1967 г. Обединеното кралство е много последователно по отношение на тези закони, които осигуряват правна основа за правото на аборт в страната. Законосъобразността на аборта в страната зависи от редица условия. Законът узаконява аборта в случай на сериозен риск за живота на майката, инцест, изнасилване, смърт на плода, наличие на трайни физически и психически аномалии у детето или ако плодът се счита за нежизнеспособен.

Законът определя прага на жизнеспособност на 24 седмици и допуска аборт след 24-та седмица в случаи на сериозни извънредни ситуации. Необходимо е поне двама медицински специалисти да одобрят необходимостта от това. По този начин законът представлява опит да се намери баланс между правото на аборт и правото на бебето на живот. В закона редовно се въвеждат изменения, които оказват влияние върху правния статут на аборта, а обществото във Великобритания бързо се придвижва към пълна свобода на репродуктивните права на жените.

Какви са психологическите последици от аборта?

Абортът оказва огромно емоционално напрежение върху жените и увеличава риска от психични разстройства 2–3 пъти (Фъргюсън и колеги, 2013). Жената е сама в справянето с това, тъй като ѝ е трудно да говори с близките и приятелите си. Партньорът, в повечето случаи, намира това за трудно за разбиране. При някои жени рискът е по-висок и те развиват по-сериозни симптоми поради фактори като моралните норми в някои общества, които се противопоставят на аборта, други психични заболявания като депресия и тревожност, както и социалната изолация и натискът от страна на обществото. Често срещаните психологически проблеми след аборт са:

• Развитие на хранителни разстройства
• Развитие на самонараняващо поведение, като самонарязване и др., поради подсъзнателното желание да се накаже заради усещането за срам и вина за смъртта на бебето и нарушаването на морални и религиозни норми
• Стомашни разстройства (свързване в стомаха)
• Кошмари, свързани с процедурата
• Затруднения при заспиване и лошо качество на съня
• Тежка депресия, която води до плач, загуба на интерес към дейностите и мисли за самонараняване и самоубийство
• Апатия към околните
• Обсебване от мисълта да забременее отново
• Загуба на емоционална връзка с останалите деца

Ако след аборт жената развие психологически проблеми, тя се нуждае от здравословна среда и консултация с психолог, за да преработи емоциите си и да излезе от депресията по подходящ начин.

Какви са рисковете от аборта?

Абортите са много безопасни, ако се извършват от квалифицирани и опитни специалисти. По-голямата част от жените не изпитват сериозни, застрашаващи живота рискове и усложнения. Въпреки това рискът съществува. Рискът от усложнения се увеличава с напредването на срока на бременността към момента на аборта. Понякога усложненията водят до смърт. Усложненията и рисковите фактори са:

1. Усложнения при аборта: Някои от усложненията при аборта са:

• Непълно премахване на бременността
• Възникване на инфекции в матката
• Силно кървене и кръвоизливи по време на аборта
• Нередовно и много силно кървене след аборта
• Гадене, повръщане, замайване, сънливост и спазми
• Сепсис и септичен шок
• Образуване на белези във вътрешността на репродуктивните органи
• Коремна болка и температура
• Изхвърляне на малки до големи съсиреци
• Силна миризма от вагиналното течение
• Развитие на психични проблеми
• Неуспешен аборт и продължаване на бременността (с или без сериозни увреждания на плода).

В случай на усложнения се налага допълнително лечение, а понякога и хирургична интервенция.

Ефекти върху бъдещи бременности (плодовитост): Изследване, публикувано в British Journal of Obstetrics and Gynaecology през 1993 г., отбелязва, че предизвиканият аборт не оказва влияние върху плодовитостта. Той не засяга честотата на проблеми като задържане на плацентата, извънматочна бременност и спонтанен аборт. Много жени не забременяват в продължение на няколко месеца след аборта. Матката се нуждае от време, за да се възстанови, и е необходимо да се консултирате с гинеколог.

Кървене: Абортът е опасен и всяка жена изпитва кървене в някаква степен. При медикаментозния аборт кървенето се наблюдава предимно в деня, в който е приет мизопростол. Кървенето е по-силно при медикаментозния аборт и продължава средно 9 дни. Хирургичният аборт е свързан с минимално кървене през първите дни. След 3–5 дни се наблюдава известно кървене, което в повечето случаи прилича на обикновено менструално кървене. При някои жени лекото кървене продължава до 2 седмици както при медикаментозния, така и при хирургичния аборт.

• Болка в гърдите: Чувствителността на гърдите понякога започва още преди аборта и продължава няколко дни след процедурата. Тя трае дълго и често е последният симптом, който изчезва.
• Диария, гадене и повръщане: Стомашно-чревните симптоми се проявяват както при хирургичния, така и при медикаментозния аборт. При хирургичния аборт те траят 24 часа, а при медикаментозния аборт симптомите продължават в продължение на много дни. Тежките и продължителни симптоми трябва да бъдат съобщени на лекаря.
• Изтичане: Изтичането прилича на слуз и варира по цвят от червено и лилаво до кафяво и розово. Понякога в изтичането се наблюдава кръв.
• Умора: Системите на организма са ангажирани да се справят със ситуацията и да излекуват раните. Затова е нормално да се чувствате изтощени, тъй като тялото се нуждае от почивка, за да се възстанови. Чувството на сънливост и летаргия е сред страничните ефекти на някои лекарства.
• Студени тръпки: Някои жени съобщават за треперене и студени тръпки след процедурата. Ако тези симптоми са придружени от температура, пациентките трябва да се обърнат към лекаря, тъй като температурата е признак за инфекция в организма.

Кога абортът може да бъде необходим?

Макар че някои жени избират да прекъснат бременността, защото не искат бебе, има ситуации, в които абортът се превръща в медицинска необходимост, за да се спаси животът на майката и да се предотвратят други негативни последици за здравето, като например раждане на бебета с вродени малформации. Това се подкрепя от факта, че дори най-ниските рискове, свързани с усложнена бременност, са по-големи от най-високите рискове, свързани с абортните грижи през първия триместър. 98% от абортите през 2021 г. са били извършени по основание В, когато продължаването на бременността сериозно застрашава физическото и психическото благосъстояние на жената (www.gov.uk).

В тези ситуации е невъзможно да се спасят и двете животи, а животът на майката е приоритет. Тези състояния са:

Извънматочна бременност: При нормална бременност оплодената яйцеклетка се закрепва в матката (имплантация). Понякога имплантацията се случва на необичайни места, като маточните тръби, и състоянието се нарича извънматочна бременност. То е потенциално фатално за майката. Разкъсването на маточните тръби при напреднали извънматочни бременности често води до смърт вследствие на вътрешно кървене. Освен това плодът не е жизнеспособен и абортът е единственият избор.

Белодробна хипертония: Повишеното налягане в кръвоносните съдове, свързващи белите дробове и сърцето, натоварва сериозно организма. Сърцето трябва да работи усилено, за да циркулира кръвта към белите дробове. Сърцето на бременната жена и без това е подложено на стрес, тъй като трябва да циркулира кръвта към матката, за да подхранва плода. Белодробната хипертония увеличава риска от фатална сърдечна недостатъчност при жените, а смъртността достига 30–56 % при бременните жени (Джон Монагъл и колеги, 2015 г.). Често абортът става необходим, за да се спаси животът на майката.

Бъбречни заболявания в терминален стадий: Бъбречните заболявания повишават риска от усложнения по време на бременността. Състоянието става критично, ако наред с бъбречните заболявания са налице хипертония и хипергликемия. Тъй като бременността увеличава натоварването върху бъбреците, жената с бъбречно заболяване в напреднал стадий е изложена на по-висок риск от бъбречна недостатъчност по време на бременността. Въпреки че рискът от тежки усложнения не е налице при всяка жена с бъбречно заболяване, рискът както за майката, така и за детето е твърде висок и често се препоръчва аборт.

Смъртоносни аномалии при плода: Понякога, поради генетични мутации, фамилна анамнеза и хранителни дефицити, плодовете развиват състояния, застрашаващи живота, като аненцефалия, при която черепът и мозъкът не са напълно развити, или дефекти на невралната тръба, дължащи се на дефицит на фолиева киселина. Такива дефекти могат да бъдат открити чрез пренатален скрининг. Тъй като бебето има малки шансове за оцеляване и вероятно ще води мизерно съществуване, ако оцелее, се препоръчва аборт.

Рак: Ефикасността и безопасността на леченията срещу рак се подобряват с всеки изминал ден. Въпреки това някои методи на лечение, като лъчетерапията, са опасни по време на бременност и излагат на риск живота на майката и плода. Поради това се налага прекъсване на бременността, за да може майката да продължи лечението си, без да се притеснява от усложнения, свързани с бременността. Законовите ограничения по отношение на аборта при рак в някои щати влошават прогнозата за рака, тъй като пациентките не получават конкретното лечение, което е необходимо.

Прееклампсия: При някои жени в средата на бременността се развива опасно състояние, известно като прееклампсия, което води до изключително високо кръвно налягане, причиняващо увреждане на другите органи. Тъй като рискът при прекъсване на бременността е твърде висок, се препоръчва предизвикан аборт. Някои сериозни усложнения, свързани с прееклампсията, са инсулт, гърчове и увреждане на черния дроб, бъбреците и други органи.

Кои държави легализираха аборта?

През последните няколко десетилетия в световен мащаб е постигнат значителен напредък за подобряване на достъпа на жените до аборт. Вследствие на това правата за аборт се либерализират по целия свят. Въпреки че близо 90% от държавите разрешават аборт при спешни медицински случаи, някои държави са легализирали правото на жените на аборт.

Общо 73 държави разрешават аборта, като сред тях са: Албания, Аржентина, Армения, Австралия, Австрия, Азербайджан, Беларус, Белгия, Босна и Херцеговина, България, Камбоджа, Канада, Кабо Верде, Китай, Хърватия, Куба, Кипър, Чешката република, Корейската народно-демократична република, Дания, Естония, Франция, Френска Гвиана, Грузия, Германия, Гърция, Гвинея-Бисау, Гвиана, Унгария, Исландия, Ирландия, Италия, Ирландия, Косово, Киргизстан, Латвия, Литва, Люксембург, Малдивите, Молдова, Монголия, Черна гора, Мозамбик, Непал, Нидерландия, Нова Каледония, Нова Зеландия, Северна Ирландия, Норвегия, Португалия, Пуерто Рико, Република Северна Македония, Румъния, Руската федерация, Сао Томе и Принсипи, Сърбия, Сингапур, Словашката република, Словения, Южна Африка, Испания, Швеция, Швейцария, Таджикистан, Тайланд, Тунис, Турция, Туркменистан, Съединените щати, Уругвай, Узбекистан и Виетнам. Освен това, някои държави като Франция са включили аборта в плановете за здравно осигуряване, а в други има организации, които подкрепят репродуктивните права на жените и предоставят услуги по аборт на жените.

Има повече от 20 държави, в които абортът е незаконен. Това са Андора, Аруба, Кюрасао, Доминиканската република, Лаос, Ел Салвадор, Хаити, Хондурас, Ирак, Ямайка, Палестина, Мадагаскар, Малта, Мавритания, Никарагуа, Палау, Суринам, Филипините, Република Конго, Сан Марино, Сенегал, Сиера Леоне и Тонга.

Каква е позицията на религията спрямо аборта?

По света са известни стотици религии, а петте основни религии – християнството, ислямът, индуизмът, будизмът и юдаизмът – имат различни позиции по въпроса за аборта. Въпреки че сред учените съществуват разногласия и всяка религия допуска изключения за аборти, наложени от медицинска необходимост, религиите като цяло отхвърлят аборта като намеса в Божието творение.

Християнство: Няма единодушие сред учените относно християнските учения за аборта в Новия или Стария Завет. Някои учени смятат, че абортът на всеки етап е тежък грях. Тежестта на греха обаче е предмет на спорове. Други класически учени са изтъквали, че ембрионът няма душа при зачеването и че абортът на този етап не се счита за убийство. Съборите в ранната църква налагали наказания на жените, търсещи аборт, и на тези, които се отдавали на други сексуални престъпления. Подобни наказания се налагали и на хората, занимаващи се с търговия с абортни средства. Някои учени, като Максим Изповедник и Григорий Нисийски, считат, че животът започва при зачеването. Други, като Августин от Хипо, подкрепят концепцията, че обдаряването с душа понякога настъпва след зачеването; следователно абортът през този период не се счита за убийство. Въпреки това и двете групи са единодушни в своето неодобрение към аборта по морални съображения.

По същия начин различни християнски църкви, като Източноправославната църква, Католическата църква, евангелските протестанти и източноправославните, се противопоставят на умишления аборт. Някои други групи, като Обединената църква на Христос и Пресвитерианската църква на САЩ, са по-толерантни към аборта. В рамките на основните групи има значителни групи, които не са съгласни с мнението на основните групи.

Ислям: Коранът и Хадисите, основните източници на ислямската юриспруденция, осъждат убийството на новородени. Четирите основни школи в сунитския ислям, а именно ханафитската, маликитската, шафиитската и ханбалитската, имат различни мнения и резерви относно това дали абортът трябва да бъде разрешен. Маликитската школа е на мнение, че вливането на душата става в момента на зачеването и отхвърля аборта. Въпреки това някои ханафитски учени считат, че абортът преди 120-ия ден е допустим, макар че този акт се счита за макрух (нежелателен/неодобрен). Другите теологически школи считат, че животът на майката е по-важен, и абортът е позволен, когато животът на майката е изложен на риск.

Сред учените има голямо несъгласие относно момента на вливането на душата, който варира между 40 и 120 дни. Ислямската юриспруденция защитава правото на плода да се роди, дори ако той не се счита за пълноценен човек. Някои учени допускат аборт преди 120 дни, ако плодът има смъртоносна аномалия или деформация. Шиитският ислям забранява аборта след зачеването, а иранският върховен лидер аятолах Хомейни е издал фатва в подкрепа на това. Хомейни обаче е разрешавал аборт преди 10-та седмица, ако плодът страда от таласемия. Повечето учени обаче са съгласни, че животът на майката не може да бъде излаган на риск дори след 120 дни, тъй като майката е живо човешко същество с отговорности, а плодът в крайна сметка ще умре, ако майката умре.

Индуизъм: Абортът се отхвърля категорично и се осъжда в повечето класически индуистки текстове. Въпреки това, древен индуистки текст – „Сушурута Самхита“ – го одобрява в случай на дефектен плод. Според доклад на BBC, индуисткото отношение към аборта е да се избягва или поне да се избере най-малко вредният път за всички засегнати страни, т.е. майката, бебето и обществото. В Индия съществува силна култура на предпочитание към синовете, която често надделява над религиозната забрана за аборт. Някои индуистки теолози считат, че личността се развива между 3-ия и 5-ия месец от бременността, което предоставя възможност за медицински необходими аборти. Повечето теолози обаче смятат, че абортът след 3-тия месец унищожава настоящото тяло на душата, което води до тежки духовни последствия.

Будизъм: В будизма мненията относно аборта са силно разделителни. Някои класически източници твърдят, че новият живот започва при зачеването и всяка форма на умишленото му унищожаване е забранена. Будисткото вярване, че животът е продължение без никаква начална точка, добавя сложност, поради което сред будистките учени не съществува официална позиция. Далай Лама е обявил аборта за неподходящ, но е защитил убеждението си, че той трябва да бъде одобрен, когато е необходимо. Абортът или всичко, което го подпомага, е сериозен проблем както за монасите от Ваджраяна, така и за тези от Теравада, а монахини и монаси са били изгонвани от храмовете за съдействие при аборт.

Няма разграничение между аборт в ранен и късен етап, но моралното осъждане, свързано с аборта, нараства с напредването на възрастта на плода. Традиционните будистки източници не свързват аборта със здравето на майката. Съвременните будистки учени обаче признават значителен риск за физическото или психическото здраве на майката като силно основание за аборт, а законите за аборта в много будистки страни го допускат при определени условия. Въпреки това будистките учени все още считат аборта за презрян акт с отрицателни морални и духовни последствия.

Юдаизъм: Според православните юдейски вярвания абортът е позволен, за да се защити животът на майката. Въпреки това юдаизмът все още се противопоставя на правото на свободен и безопасен аборт, а много реконструкционисти и реформисти го отхвърлят. Еврейското мнение относно аборта произтича от ученията на Талмуда и Стария Завет, от „Респонсите“, съдебните решения по конкретни случаи и класическата еврейска литература. Ортодоксалното мнение се противопоставя на аборта след 40-ия ден, освен ако не съществува спешна медицинска необходимост.

Мненията не са еднозначни, тъй като Талмудът счита плода за човек едва след раждането. Въпреки това Тората го определя като наказуемо деяние, за което наказанията варират от глоба до смъртно наказание. В юдаизма съществуват вярвания, че Бог знае самоличността на всеки развиващ се плод и има план за него, а абортът изглежда, че осуетява или пречи на този план. Пословицата се приписва на Еремия, което според много учени показва пророческото му призвание и специалния му статут. В еврейската Библия, в Книгата на Числата, се споменава история, в която свещеник дава горчива вода на предполагаемо невярна съпруга или мъж. Някои смятат, че това позволява употребата на абортиви в определени ситуации.

Сикхизъм: Сикхизмът няма пряко становище по въпроса за аборта. Той обаче забранява практиката на убиването на момичета, което някои тълкуват като забрана на абортите на женски плодове. Свещеният текст на сикхите, „Гуру Грант Сахиб“, не съдържа становище по въпроса за аборта, и много сикхи използват различни стихове от текста, за да вземат лични решения в зависимост от ситуацията. Като цяло сикхските учени отхвърлят аборта и го разглеждат негативно като намеса в Божието творение. Абортът обаче е много разпространен в сикхската общност в Индия, особено практиката на абортиране на женски плодове поради културните предпочитания към синовете.

Как обществото реагира на аборта?

Абортът е законен във Великобритания с въвеждането на Закона от 1967 г. Законът разрешава аборти при определени условия, когато възрастта на плода не надвишава 24 седмици. Въпреки това абортът остава спорна тема в британското общество. Нагласата на британската общественост към правото на аборт се отразява в парламентарните дебати по темата. През 2008 г. гласуванията за намаляване на възрастовата граница на плода до 12, 16, 20 и 22 седмици се провалиха, като мнозинството от депутатите гласуваха за запазване на по-високите граници. Джереми Хънт, депутат от Консервативната партия, започна кампания за намаляване на възрастовата граница до 12 седмици. Въпреки че движението не успя, то привлече подкрепата на някои важни фигури като Дейвид Камерън (бивш министър-председател).

Нагласите на британската общественост се отразяват в различни проучвания. Едно такова проучване, публикувано от NatCen, отбеляза, че 90% от хората подкрепят абортите да бъдат разрешени, когато животът на жената е в опасност. Този процент почти не се е променил спрямо 87% през 1983 г. На въпроса дали на жените трябва да се разрешава да правят аборт по свое желание, 62% отговориха утвърдително, докато през 1983 г. само 37% подкрепяха тази идея. По-младото поколение подкрепя правото на жените на аборт в по-голяма степен, отколкото предишното. Подкрепата беше по-ниска сред религиозните групи, като само 39% от католиците и 56% от англиканите подкрепиха идеята. Най-голяма подкрепа проявиха нерелигиозните групи, като 73% одобриха идеята. Образованите слоеве са склонни да подкрепят идеята, като 67% от висшистите я подкрепиха, в сравнение с 53% от хората без образователна степен.

Как абортът засяга репродуктивните права на жените?

Репродуктивните права са правата, свързани с репродуктивното здраве, правото на достъп до информация за собствените репродуктивни органи и законните права на лечение за безплодие, аборт и контрацепция. Репродуктивните права имат за цел да гарантират свободата на жените да вземат решения относно способността на тялото им да се размножава или не и са от голямо значение за сексуалното благополучие на жените. Някои групи застъпват безопасния и законен аборт като едно от основните репродуктивни права.

Социални групи като „Safe Abortion Action Fund“ и „Women’s Equality Party“ твърдят, че забраната или ограничаването на достъпа до аборт застрашава правото на жените на личен живот, правото им да не бъдат подлагани на насилие, правото им да създават семейство и дори правото им на живот. Въздействието на забраните върху аборта е особено важно за маргинализираните общности с по-ограничен достъп до основни здравни услуги. Ето защо редица социални и политически групи водят активна кампания и призовават правителството да легализира напълно аборта, да се довери на жените и да им позволи сами да решават какво е най-добро за живота им и за тяхното физическо и психическо здраве, като им гарантира пълна свобода по отношение на аборта.

Как се различава културната идеология в различните страни по отношение на аборта?

Преди 19-ти век културните норми, религиозните закони и обичайното право са влияели върху законността и честотата на абортите. Сексът, сексуалността и репродукцията са деликатни теми и са обект на стигматизация и табу в много култури. Социокултурните ценности и норми са свързани с общественото отношение към интимността и репродукцията. Има два вида общества – традиционни и либерални, които се различават по отношението си към различните социални ценности.

Традиционни общества

В много страни и култури, като например в ислямските държави, религията оказва силно влияние върху социалните ценности и норми. Повечето религии подкрепят традиционния възглед за сексуалността и наблягат на моногамната и хетеросексуална връзка, като определят допълващи се роли за двата пола. В традиционните култури сексуалният нагон се свързва предимно с мъжете, а жените се обективират и сексуализират. На жените е възложено раждането и отглеждането на следващото поколение, поради което абортът и другите форми на репродуктивни права на жените се възприемат неодобрително като умишлено предателство спрямо тяхната социална роля.

Пример за това е южноазиатската култура, обхващаща Индия, Пакистан и Бангладеш. Ролята на религиозните лидери, които са пазители на традиционните концепции за морални ценности, полови роли и социална структура, е много силна, а движенията в подкрепа на репродуктивните права и свобода на жените срещат остра съпротива и критика. Един такъв пример е дейността на „Рутгерс“ – организация, която работи за защита на репродуктивните и сексуалните права и здравето в световен мащаб. Нейните дейности, като насърчаването на репродуктивните права на жените, ЛГБТ общността, трансгендерните хора и половото многообразие, срещат съпротива в консервативни общества като Пакистан и Уганда, а често правителствата ѝ препоръчват да се консултира и да получи съгласието на местните религиозни лидери, като подобни дебати се възпрепятстват.

Либерални общества

Обществата, основани на правата и либералните ценности, като тези в Америка и Западна Европа, приемат, че репродукцията е основно човешко право и че всички хора, независимо от сексуалната си ориентация и пол, трябва да имат свободата да правят репродуктивни и сексуални избори, а всеки трябва да зачита правата на другите. Западната култура и общество са далеч по-отворени към такива теми, а много страни са легализирали аборта в подкрепа на репродуктивните права на жените. Дори в страни със силни традиционни слоеве като Обединеното кралство движенията за правото на аборт набират сила, а законодателството се развива бързо.

Източните общества

В източните страни като Китай бързото нарастване на населението е основният фактор, определящ нагласите по отношение на аборта, който беше легализиран в Китай през 1953 г. След това през 1973 г. беше стартирана национална програма за контрол на растежа на населението. Така китайското общество се отдалечава от традиционните представи за ролята и задълженията на жените в репродукцията и се ориентира към подход, основан в по-голяма степен на правата, като Китай има един от най-високите показатели за аборти в света. Освен това, различни други фактори, допринесли за настоящата култура на аборта във Великобритания, са комерсиализацията на аборта, недостатъчното сексуално образование, натискът от страна на семейството и строгото законодателство от страна на правителството.

Япония беше традиционно общество до края на Втората световна война, а концепции като „духовността на плода“ бяха широко разпространени. Резултатът беше демографски бум в края на XIX и началото на XX век. Нагласите обаче започнаха да се променят след американската окупация, когато страната навлезе в орбитата на Запада, и днес Япония има един от най-високите показатели за аборти в света, което води до спад в растежа на населението и застаряване на населението.

Какво е мнението на медицинските специалисти относно аборта?

Мненията на здравните специалисти по целия свят са почти еднозначни и повечето са съгласни, че усложненията при бременността са далеч повече от тези при аборта. Мненията на здравните специалисти се влияят от културата и социалните норми на обществото, което е отбелязано в различни проучвания. В Швеция и Италия беше проведено проучване, за да се документират нагласите и мненията на медицинските специалисти по темата. 68% от медицинските специалисти в Швеция и 59% в Италия считат аборта за оправдан на основанията, предвидени в местното законодателство. Още 32 % от шведските и 36 % от италианските специалисти го считат за оправдан само по медицински причини, а 5 % не го смятат за оправдан. И в двете страни лекарите, медицинските сестри и другите специалисти в областта на здравеопазването са на мнение, че е необходимо да се подобри психологическата и физическата грижа за жените по време на процедурата и след нея.

Подобно проучване беше проведено в Югоизточна Азия и в Африка на юг от Сахара и беше публикувано като систематичен преглед на литературата през 2015 г. Различните фактори, влияещи върху вземането на решения от страна на медицинските специалисти в тези страни, бяха правата на човека, религията, полът, качеството на живот, достъпът до основни здравни грижи, липсата на подготовка, социалната виктимизация и стигматизацията, качеството на здравните грижи и амбивалентността. Медицинските специалисти в тези региони изразиха резерви, основани на пола, както и на социални и морални норми. Тези възприятия повлияха на нагласите на хората към аборта и се отразиха на взаимоотношенията между жената и медицинския специалист. Проучването потвърди необходимостта от изясняване на мненията на медицинските специалисти в развиващите се страни.

Ролята на международните здравни организации е по-ясно изразена. Например, експертите от Службата на върховния комисар на ООН по правата на човека считат аборта за част от основните здравни грижи и настояват, че здравето на жените трябва да има приоритет пред политическите различия и фактори. ООН отбелязва Международния ден за безопасен аборт на 28 септември всяка година, за да повиши обществената осведоменост по този въпрос.

Какви са статистическите данни за абортите през последните 3 години?

Статистиката за абортите се променя всяка година в зависимост от промените в законодателството. В отговор на пандемията от коронавирус на жените както в Англия, така и в Уелс беше разрешено да използват лекарства за аборт (мизопростол и мифепристон) у дома, без да е необходимо да посещават клиника или болница. Решението на държавния секретар по здравеопазването и социалните грижи беше взето с цел да се ограничи разпространението на пандемията. Временната мярка беше превърната в постоянна на 24 февруари 2022 г. В резултат на това през 2021 г. беше отбелязан най-голям брой аборти от влизането в сила на закона, като бяха регистрирани 214 256 аборта в сравнение с 210 860 за същия период през 2020 г. (www.gov.uk).

Това дава стандартизиран по възраст показател от 18,6 на 1000 жени. Показателите за абортите варират в зависимост от възрастта. Например, показателят следва низходяща крива при жените под 18 години (спадна от 15,0 на 6,9 между 2011 и 2020 г.). От тях 87 % са били предизвикани по медицински причини, а 99 % са били финансирани от Националната здравна служба (NHS). Жените пътуваха от Северна Ирландия до Англия, за да направят аборт – 1 014 през 2019 г. и 371 през 2020 г. Въпреки декриминализирането на аборта в Северна Ирландия през 2019 г., 161 жени все пак пътуваха до Англия с тази цел.

През 2022 г. в Англия и Уелс са регистрирани 123 219 аборта между януари и юни, което представлява увеличение с 17 % спрямо същия период на миналата година. Повечето аборти са извършени в ранни етапи на бременността, като 67% са извършени преди 7-ата гестационна седмица, 93% – до 12-ата седмица и 98% – до 17-ата седмица. Най-голям брой аборти е регистриран при жените от бялата етническа група – 78% от регистрираните аборти са извършени при тях, докато при жените от китайски произход процентът е най-нисък – под 1%. 98,6% от абортите са извършени по категория С, което означава, че бременността все още не е надхвърлила 24 седмици и продължаването ѝ представлява сериозна заплаха за физическото и психическото здраве на жените (www.gov.uk). Подкрепящото законодателство вероятно ще доведе до по-нататъшно увеличение на процента на абортите, като всяка година близо една четвърт от бебетата се губят в резултат на аборт.

Счита ли се спонтанният аборт за аборт?

Не, спонтанният аборт и абортът са различни неща. Спонтанният аборт е спонтанна загуба на бременността преди 20-ата седмица, дължаща се на патологични или физиологични причини като аномалии на плода, травми или излагане на някои токсини. Той не е планирано събитие и причинява емоционален стрес на жената или двойката. Той съставлява 25% от всички загубени бременности по каквато и да е причина. Абортът, от друга страна, е умишлено и планирано прекъсване на бременността, което медицинските специалисти извършват поради социално-икономически, медицински или лични причини. Абортите се извършват както чрез употреба на лекарства, така и чрез хирургични процедури и изискват одобрението на двама медицински специалисти. Двата термина често се използват като синоними, но имат различно значение, контекст и последствия за пациентката.

Може ли консумацията на алкохол по време на бременност да доведе до аборт?

Да, употребата на алкохол на всеки етап от бременността е изключително опасна и води до аномалии при плода, смърт на плода и аборт. Няма безопасно ниво или граница за употребата на алкохол, и всички жени, които желаят да забременеят и да родят бебе, трябва да избягват всякакви видове бира и вино. Алкохолът достига до бебето, като преминава през плацентата, което води до мъртво раждане, спонтанен аборт и различни аномалии при бебето, като интелектуални, поведенчески и физически увреждания.

Всички тези аномалии попадат в спектъра на феталните алкохолни спектърни разстройства (FAD). FAD водят до проблеми, свързани с поведението и ученето, развитието на мускулите, костите, ставите и други органи, слабо развитие на емоционалните и социалните умения, слаб самоконтрол, хиперактивност и затруднения в общуването. Рискът се увеличава с увеличаването на количеството алкохол. Консумацията на алкохол на всеки етап от бременността носи рискове, но това не означава, че всички тези проблеми със сигурност ще се появят, и никога не е твърде късно да се избегне употребата на алкохол по време на бременност.