Στάδιο 4 Καρκίνος Vulvar: Ποσοστά θεραπείας και επιβίωσης

Έχετε σκεφτεί ποτέ τις επιπτώσεις στη ζωή των ατόμων που επηρεάζονται από τον καρκίνο του αιδοίου του σταδίου 4; Ποιες δυνατότητες έχουν οι ασθενείς όταν ο καρκίνος τους έχει εξαπλωθεί έξω από το αιδοίο τους; Παρά το γεγονός ότι θεωρείται ως μια ασυνήθιστη μορφή καρκίνου, αλλά είναι επίσης ζωτικής σημασίας να το αποκτήσουμε τα βασικά δεδομένα σε σχέση με τον καρκίνο του αιδοίου, μετρώντας τι συμβαίνει όταν πρόκειται για το στάδιο 4. Το επίκεντρο του άρθρου θα είναι Στάδιο 4 Καρκίνος αιδοίου, είναι ποσοστά επιβίωσης και θεραπείες.

Ο καρκίνος του Vulvar είναι μια επικίνδυνη διαταραχή που επηρεάζει κυρίως τις μεγαλύτερες κυρίες, σε σύγκριση με τις νεότερες κυρίες. Περίπου 1.400 νέες περιπτώσεις καρκίνου του αιδοίου αναγνωρίζονται στο Ηνωμένο Βασίλειο κάθε χρόνο ή τέσσερις περιπτώσεις την ημέρα. Παρά το γεγονός ότι αντιπροσωπεύει λιγότερο από το 1% όλων των σύγχρονων περιπτώσεων καρκίνου τόσο σε θηλυκά όσο και σε αναμειγμένα φύλα, ο καρκίνος του αιδοίου δεν είναι ένας από τους κτύπους 20 πιο κυρίαρχες κακοήθειες στις γυναίκες. Με σχεδόν το 40% των περιπτώσεων που ανιχνεύθηκαν σε άτομα ηλικίας 75 ετών και πέρα, κυρίες ηλικίας 90 ετών και άνω είχαν τα μεγαλύτερα ποσοστά εμφάνισης.

Ένας από τους παράγοντες που μπορεί να οδηγήσει σε καρκίνο του αιδοίου είναι μια λοίμωξη. Εκατομμύρια λαοί έχουν τον ιό του θηλώματος Huma ή τον HPV. Όχι κάθε καρκίνος του αιδοίου πρόκειται να είναι ο καρκίνος που σχετίζεται με τον HPV, αλλά είναι ένας παράγοντας κινδύνου.  Ο εμβολιασμός είναι μια καλή ιδέα επειδή οι γιατροί πιστεύουν ότι μπορεί να προστατεύει περίπου το 70% του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας και σίγουρα μειώνει τον κίνδυνο καρκίνου του αιδοίου.

Παρόλο που τα ποσοστά έχουν παραμείνει σταθερά τα τελευταία δέκα χρόνια, η συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του αιδοίου στις γυναίκες αυξήθηκε κατά περίπου 18% από τις αρχές της δεκαετίας του 1990. Εκτιμάται ότι 5.000 περισσότερες περιπτώσεις ετησίως ενδέχεται να προκύψουν έως το 2038-2040 λόγω της προβλεπόμενης αύξησης 5% των ποσοστών επίπτωσης μεταξύ 2023-2025 και 2038-2040. 

Τι είναι ο καρκίνος του αιδοίου;

Ο καρκίνος του αιδοίου είναι ένα είδος καρκίνου που αναπτύσσεται στο εξωτερικό των γυναικείων γεννητικών οργάνων. Το Vulva, το οποίο περιλαμβάνει την κλειτορίδα, τα χείλη της Labia και την Minora, και την κολπική είσοδο, είναι το εξωτερικό τμήμα των γυναικείων γεννητικών οργάνων.

Τι είναι ο καρκίνος του Vulvar σταδίου 4;

Το πιο προχωρημένο στάδιο του καρκίνου του αιδοίου είναι το στάδιο 4. Όταν η κατάσταση φτάσει στο στάδιο 4, δείχνει ότι ο καρκίνος δεν έχει επεκταθεί μόνο έξω από τον αιδοίο, αλλά έχει φτάσει επίσης σε απομακρυσμένα όργανα ή λεμφαδένες, περιπλέκοντας τη διαδικασία θεραπείας. Ο καρκίνος του Vulvar στο στάδιο 4 έχει δύο υποσταθμούς:

Στάδιο 4Α:
Οι γειτονικοί ιστοί, συμπεριλαμβανομένης της ουροδόχου κύστης, του ορθού ή υψηλότερων τμημάτων της ουρήθρας και του πρωκτού έχουν επηρεαστεί από την κακοήθεια. Θα μπορούσε επίσης να φτάσει στους λεμφαδένες.
Στάδιο 4Β:
Ο καρκίνος έχει προχωρήσει σε απομακρυσμένους λεμφαδένες ή όργανα όπως οι πνεύμονες ή τα οστά.

 

Ποια είναι τα συμπτώματα του καρκίνου του αιδοίου του σταδίου 4;

Οι συνήθεις ενδείξεις του καρκίνου του σταδίου 4 περιλαμβάνουν:

 

1. Επίμονος πόνος και αγωνία:

Οι γυναίκες με το στάδιο 4 του καρκίνου του αιδοίου βιώνουν συνεχή πόνο ή ταλαιπωρία μέσα στον αιδοίο. Ο πόνος μπορεί να καταλήξει πιο σοβαρά ως προχωράει ο καρκίνος και μπορεί να επηρεάσει και άλλες κοντινές περιοχές.

 

2. Αλλαγές αιδοίου:

Το αιδοίο εμφανίζονται σημάδια διόγκωσης, εξέλκης ή αναγνωρίσιμων εξελίξεων. Η πληγείσα περιοχή μπορεί να καταλήξει σε παχύρρευστη ή να δημιουργήσει ορατά κομμάτια, πληγές ή τραυματισμούς που δεν θεραπεύονται.

 

3. Ασυνήθιστη αιμορραγία:

Ασυνήθιστη αιμορραγία, που δεν σχετίζεται με τον θηλυκό κύκλο, μια κοινή παρενέργεια. Μπορεί επίσης να υπάρξει μια μυρωδιά ή ακανόνιστη εκκένωση από τον αιδοίο.

 

4. Δύσκολη ούρηση και εξελίξεις του εντέρου:

Με την πιθανότητα ότι ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί σε παρακείμενα όργανα όπως η ουροδόχος κύστη ή το ορθό, μπορεί να προκαλέσει πόνο κατά τη διάρκεια της ούρησης ή των εξελίξεων του εντέρου. Αυτό μπορεί επίσης να οδηγήσει σε άλλες παρενέργειες, όπως η εκτεταμένη κριτική στην ουρά ή στη δυσκοιλιότητα.

 

5. Διευρύνθηκαν οι λεμφαδένες:

Στο στάδιο 4 καρκίνος του αιδοίου, οι λεμφαδένες μέσα στον καβάλο μπορεί να διευρυνθούν. Αυτοί οι λεμφαδένες μπορούν να είναι διογκωμένοι, λεπτοί ή ουσιαστικοί κάτω από το δέρμα.

  

6. Διαδώστε σε απομακρυσμένες περιοχές:

Όταν ο καρκίνος εξαπλώνεται σε μακρινά όργανα, όπως ακριβώς και οι πνεύμονες, τα οστά ή το ήπαρ (στάδιο 4Β), τα συμπτώματα που σχετίζονται με αυτά τα όργανα μπορούν να δημιουργήσουν, όπως ο πόνος στο στήθος, η αναπνοή του προβλήματος ή ο πόνος των οστών.

 

Ποιες είναι οι επιλογές θεραπείας για το στάδιο 4 του καρκίνου του αιδοίου;

Θεραπεία σταδίου 4Α

Τα παρακάτω είναι οι θεραπείες για τα στάδια 4 καρκίνος του αιδοίου

• χειρουργική επέμβαση (ριζική ααλβέκτου ή πυελική εξάτμιση)
• Ακτινοθεραπεία
• Χημειοθεραπεία

1. Χειρουργική

Η χειρουργική επέμβαση χρησιμοποιείται για την απομάκρυνση όσο το δυνατόν περισσότερο από τον όγκο σε περιπτώσεις με καρκίνο του αιδοίου του σταδίου 4Α. Μπορεί να περιλαμβάνει μια ριζοσπαστική αιδοί με την οποία ο αιδοίως αφαιρείται εξ ολοκλήρου ή εν μέρει, μαζί με οποιαδήποτε περιβάλλοντα όργανα που μπορούν να επηρεαστούν, όπως το ορθό ή η ουροδόχο κύστη. Για να βελτιωθεί η άνεση και η μείωση των συμπτωμάτων, μερικές φορές απαιτείται χειρουργική επέμβαση.

2. Επεξεργασία ακτινοβολίας

Προκειμένου να συμβάλει στη μείωση των όγκων ή να σκοτωθεί τυχόν υπόλοιπα καρκινικά κύτταρα, χρησιμοποιείται συχνά η ακτινοβολία πριν ή μετά από χειρουργική επέμβαση. Η ακτινοθεραπεία μπορεί να χρησιμεύσει ως η κύρια πορεία θεραπείας για όσους δεν είναι επιλέξιμοι για χειρουργική επέμβαση. Επιπλέον, χρησιμοποιείται για τη μείωση των συμπτωμάτων όπως ο πόνος και η αιμορραγία.

3. Χημειοθεραπεία

Για τον καρκίνο του σταδίου 4Α, η χημειοθεραπεία συνδυάζεται με ακτινοθεραπεία ή χειρουργική επέμβαση. Πρόκειται για τη χρήση φαρμάκων που σκοτώνουν καρκινικά κύτταρα σε όλο το σώμα.

Οι τυπικές επιλογές χημειοθεραπείας αποτελούνται από:

- Ανοσοενισχυτικό νεοαγγειακό χημειοθεραπεία: Για να μειωθεί το μέγεθος του όγκου και η αύξηση της αποτελεσματικότητας της χειρουργικής επέμβασης, η χημειοθεραπεία μπορεί να χρησιμοποιηθεί πριν από τη διαδικασία.

- Χημειοαντίδραση: Για την αύξηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας, η ακτινοθεραπεία χρησιμοποιείται περιστασιακά με χημειοθεραπεία (συνήθως σισπλατίνη ή καρβοπλατίνη).

- Χημειοθεραπεία: Τα φάρμακα μπορούν να ληφθούν από το στόμα ή ενδοφλεβίως και βοηθούν στη θεραπεία καρκινικών κυττάρων που έχουν πολλαπλασιαστεί έξω από το αιδοίο.

 

Ποιες είναι οι επιλογές θεραπείας για τον καρκίνο του αιδοίου στο στάδιο 4b;

Το πιο προηγμένο στάδιο του καρκίνου του αιδοίου, Στάδιο 4Β, χαρακτηρίζεται από καρκίνο που έχει εξαπλωθεί σε απομακρυσμένα όργανα ή μακρινούς λεμφαδένες. Στο στάδιο 4b, ο στόχος είναι συνήθως παρηγορητικός, πράγμα που σημαίνει ότι ο στόχος είναι να μειωθούν τα συμπτώματα, να σταματήσουν την εξέλιξη της νόσου και να ενισχύσουν την ποιότητα ζωής. 

1. Χημειοθεραπεία

Δεδομένου ότι ο καρκίνος έχει προχωρήσει έξω από τις εντοπισμένες θέσεις στο στάδιο 4Β καρκίνο του αιδοίου, η χημειοθεραπεία είναι μία από τις κύριες θεραπευτικές επιλογές. Η επίλυση μακρινών μεταστάσεων, ο περιορισμός της εξάπλωσης του καρκίνου και η ανακούφιση των συμπτωμάτων είναι οι στόχοι.

Μεταξύ των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται συχνά στο στάδιο 4b είναι:

Για τη θεραπεία της κακοήθειας, η 5-φθοροουρακίλη, η καρβοπλατίνη και η σισπλατίνη χρησιμοποιούνται συχνά μόνοι ή σε συνδυασμό. Η ακτινοθεραπεία και η χημειοθεραπεία μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν παράλληλα για την ενίσχυση του τοπικού και απομακρυσμένου ελέγχου.

2. Επεξεργασία ακτινοβολίας

Στόχευση συγκεκριμένων τμημάτων του σώματος, όπως μακρινοί λεμφαδένες ή όργανα όπου ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί είναι δυνατή με ακτινοθεραπεία. Επί του παρόντος, οι στόχοι της επεξεργασίας ακτινοβολίας είναι:

Παρηγορητική ακτινοθεραπεία χρησιμοποιείται για τη θεραπεία συμπτωμάτων, συμπεριλαμβανομένης της δυσφορίας, της αιμορραγίας ή της απόφραξης των ζωτικών οργάνων.

Στοχοθετημένη ακτινοβολία Για να βοηθήσει στον έλεγχο των συμπτωμάτων και στην ενίσχυση της ποιότητας ζωής, η ακτινοβολία μπορεί να εφαρμοστεί σε συγκεκριμένες μακρινές διασκορπισμένες θέσεις.

Επιπλέον, η θεραπεία ακτινοβολίας μπορεί να βοηθήσει στη μείωση του μεγέθους των όγκων που είναι άβολα ή παρεμβαίνουν σε βασικές διεργασίες.

3. Ανοσοθεραπεία και στοχοθετημένη θεραπεία

Για ορισμένους ασθενείς με καρκίνο του αιδοίου του σταδίου 4Β, η στοχοθετημένη θεραπεία και η ανοσοθεραπεία μπορεί να είναι κατάλληλα, ειδικά εάν η κακοήθεια έχει ξεχωριστά γενετικά χαρακτηριστικά που το καθιστούν επιδεκτικό σε αυτές τις θεραπείες.

Στοχοθετημένη θεραπεία: Ένα φάρμακο που μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την καθυστέρηση της εξάπλωσης του καρκίνου είναι το bevacizumab, το οποίο εμποδίζει το σχηματισμό νέων αιμοφόρων αγγείων που τρέφουν τον όγκο.

Ανοσοθεραπεία: Το φάρμακο Pembrolizumab ενθαρρύνει το ανοσοποιητικό σύστημα του ασθενούς να εντοπίσει και να καταπολεμήσει τα καρκινικά κύτταρα. Για ορισμένους ασθενείς των οποίων ο καρκίνος έχει αστάθεια μικροδορυφορικών ή έκφραση PD-L1, μπορεί να είναι κατάλληλη. 

Ποια είναι τα ποσοστά επιβίωσης για τα διάφορα στάδια του καρκίνου του αιδοίου;

Από τις πιο πρόσφατες πληροφορίες που είναι προσβάσιμες, το ποσοστό επιβίωσης για τον καρκίνο του αιδοίου εντός του Ηνωμένου Βασιλείου ποικίλλει με βάση μερικά συστατικά όπως η ηλικία, η οργάνωση της διάγνωσης και η θεραπεία. Για τον καρκίνο του αιδοίου που αναλύεται σε μια πρόωρη οργάνωση, τα ποσοστά επιβίωσης είναι γενικά υψηλά, αλλά μειώνονται καθώς ο καρκίνος προχωρά σε πιο προχωρημένα στάδια. Γενικά, περίπου το 72% των κυριών επιβιώνουν τον καρκίνο τους για πέντε ή περισσότερα χρόνια μετά τη διάγνωση, με καλύτερα αποτελέσματα που σχετίζονται με την έγκαιρη ανακάλυψη και την επιτακτική θεραπεία.

Το ποσοστό θνησιμότητας για τον καρκίνο του αιδοίου παρέμεινε αρκετά σταθερό την τελευταία δεκαετία στο Ηνωμένο Βασίλειο, με μέσο όρο περίπου 469 θανάτους κάθε χρόνο από το 2017 έως το 2019 και τα ποσοστά θνησιμότητας είναι υψηλότερα μεταξύ των ηλικιακών ομάδων. Οι προβολές δείχνουν ότι ο αριθμός των περασμάτων μπορεί να αυξηθεί κατά τη διάρκεια του επερχόμενου χρόνου λόγω της γήρανσης του πληθυσμού, ενώ το ποσοστό θνησιμότητας αναμένεται να αυξηθεί κατά περίπου 20% έως το 2040.

Δεδομένου ότι η περίσταση κάθε ασθενούς είναι διαφορετική, είναι επιτακτική ανάγκη να έχουμε κατά νου ότι αυτές οι μορφές είναι εκτιμήσεις και μπορεί να μην προβλέπουν κατάλληλα συγκεκριμένα αποτελέσματα. 

Ποσοστά επιβίωσης για 4α

Ο καρκίνος στη θέση 4Α έχει προχωρήσει σε κοντινές δομές, συμπεριλαμβανομένης της ουροδόχου κύστης, του ορθού, της κάτω ουρήθρας και του πυελικού οστού. Εκτιμάται ότι το 45-60% των ασθενών με οργανισμό καρκίνου Vulvar 4Α θα επιβιώσει για πέντε χρόνια. Μερικοί παράγοντες μπορούν να προκαλέσουν την αλλαγή του πραγματικού ρυθμού:

Επίπεδο γειτονιάς εξαπλώθηκε: Εάν ο καρκίνος περιορίζεται στα κοντινά όργανα αντί να εξαπλώνεται σε μακρινούς λεμφαδένες ή όργανα, η πρόγνωση είναι καλύτερη.

Αντίδραση θεραπείας: Οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν καλύτερα αποτελέσματα εάν ανταποκρίνονται καλά σε ένα συνδυασμό ακτινοβολίας, χημειοθεραπείας και χειρουργικής επέμβασης.

Τυπική υγεία και ηλικία: Οι ασθενείς με νεότερες ηλικίες και εκείνους που δεν έχουν σοβαρές συνυπάρχουσες καταστάσεις συχνά υποθέτουν υψηλότερα. 

 

Στάδιο 4Β ποσοστά επιβίωσης

Το στάδιο 4B του καρκίνου του αιδοίου αντιπροσωπεύει ένα προχωρημένο στάδιο όπου ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί πέρα ​​από τον αιδοίο σε μακρινά τμήματα του σώματος, όπως οι πνεύμονες, τα οστά ή οι λεμφαδένες εξωτερικοί της πυελικής τοποθέτησης. Τα ποσοστά επιβίωσης για τον καρκίνο του αιδοίου του σταδίου 4b είναι ουσιαστικά χαμηλότερα σε σύγκριση με τα πρώτα στάδια, αντανακλώντας το πρόβλημα στην επίτευξη αποτελεσματικής θεραπείας όταν η λοίμωξη βρίσκεται σε προχωρημένο στάδιο.

Στο πλαίσιο του Ηνωμένου Βασιλείου, οι γνώσεις επιβίωσης για τον καρκίνο του σταδίου 4Β είναι πρόκληση να αποφασιστούν απολύτως λόγω των περιορισμένων πληροφοριών, ειδικά για αυτή την υποομάδα. Όντως, γενικά, γενικά τα ποσοστά επιβίωσης για τον προχωρημένο καρκίνο του αιδοίου (στάδια 3 και 4) επιδεικνύουν χαμηλότερη πιθανότητα μακροπρόθεσμης επιβίωσης. Το πενταετές ποσοστό επιβίωσης για όλα τα στάδια σε συνδυασμό είναι περίπου 72%, αλλά για την οργάνωση 4Β, ο ρυθμός αυτός είναι σημαντικά χαμηλότερος. Οι εκτιμήσεις υποδεικνύουν ότι το πενταετές ποσοστό επιβίωσης για τον καρκίνο του αιδοίου του σταδίου 4B μπορεί να είναι κάτω από 20-30%, ανάλογα με τους διάφορους παράγοντες, μετρώντας τους ασθενείς γενικά ευημερία, αντίδραση στη θεραπεία και την έκταση της εξάπλωσης του καρκίνου.

Οι εναλλακτικές λύσεις για τη θεραπεία για τον καρκίνο του αιδοίου του σταδίου 4b επικεντρώνονται βασικά στην παρηγορητική φροντίδα για να ηρεμήσουν ενδείξεις και η ποιότητα ζωής της προόδου, καθώς η ασθένεια δεν είναι ως επί το πλείστον να μην αντιμετωπίζεται σε αυτό το στάδιο. Τα φάρμακα μπορεί να περιλαμβάνουν θεραπεία ακτινοβολίας, χημειοθεραπεία, επικεντρωμένα στη θεραπεία ή συνδυασμό αυτών των στρατηγικών για την επίβλεψη των συμπτωμάτων πιθανώς επιβραδύνουν την κίνηση του καρκίνου.

Η πρόβλεψη για τον καρκίνο του αιδοίου του σταδίου 4B επηρεάζεται από την ικανότητα του ασθενούς να ανεχτεί τη θεραπεία και την προσβασιμότητα των εξατομικευμένων θεραπειών που θα μπορούσαν να προσφέρουν βοήθεια για την επιβίωση. Ενώ το ποσοστό επιβίωσης για τον καρκίνο του σταδίου 4B αιδοίων παραμένει χαμηλό, οι διαδρομές στα φάρμακα για τον καρκίνο και στην υποστηρικτική φροντίδα συνέβαλαν στην προοδευτική ποιότητα ζωής των ασθενών ακόμη και σε προχωρημένα στάδια.

Είναι σημαντικό για τους ασθενείς και τις οικογένειές τους να συμβουλεύονται με ογκολόγους που μπορούν να δώσουν εξατομικευμένα θεραπευτικά σχέδια και να υποστηρίξουν τις επιλογές. Οργανισμοί όπως ο Cancer Research UK προσφέρουν πόρους και κατεύθυνση για ασθενείς που διαχειρίζονται με προχωρημένο καρκίνο του αιδοίου, οι οποίοι μπορούν να προσφέρουν βοήθεια στην κατανόηση της λοίμωξης και στη διερεύνηση των καλύτερων διαθέσιμων επιλογών φροντίδας.

 

Ποιοι είναι οι παράγοντες που επηρεάζουν τα ποσοστά επιβίωσης;

Η πρόγνωση για κάθε άτομο μπορεί να ποικίλει ανάλογα με έναν αριθμό παραγόντων, αλλά οι κοινές γνώσεις παρέχουν μια ευρεία εικόνα του ποσοστού επιβίωσης για την οργάνωση 4 καρκίνων αιδοίων. Αυτοί οι παράγοντες περιλαμβάνουν:

1 ηλικία:

Οι πιο έμπειροι ασθενείς μπορεί να αντιμετωπίσουν πρόσθετες δυσκολίες, όπως τα συνυπάρχοντα ιατρικά ζητήματα που θα κάνουν τη θεραπεία του καρκίνου πιο δύσκολη. Λόγω της μεγαλύτερης αντοχής τους στη σκληρή θεραπεία, οι νεότεροι ασθενείς συνήθως έχουν σημαντικά υψηλότερο ποσοστό επιβίωσης.

2. Συλλογική ευημερία:

Οι ασθενείς που έχουν γενικά καλύτερη συνολική υγεία και λιγότερες συννοσηρότητες είναι συχνά σε καλύτερη θέση να τηρούν τα αυστηρότερα θεραπευτικά σχήματα, ενδεχομένως βελτιώνοντας τα ποσοστά επιβίωσης.

3. Εναλλακτικές λύσεις για τη θεραπεία:

Σύνδεσμος Lymph Hub:

Η ενσωμάτωση των λεμφαδένων, ειδικά εκείνων που έχουν εξαλειφθεί, μπορεί να επηρεάσει σημαντικά τα ποσοστά επιβίωσης. Ο καρκίνος που έχει εξαπλωθεί εκτενώς σε λεμφαδένες μπορεί να είναι πιο δύσκολος για τη θεραπεία και τη διαχείριση.

Οικονομικές μεταβλητές:

Πάρτε σε ποιοτική υγειονομική περίθαλψη, έγκαιρη διάγνωση και ολοκληρωμένη θεραπεία μπορεί να επηρεάσει τα αποτελέσματα επιβίωσης. Οι ασθενείς με περιορισμένο μεταφέρονται στην αποκαταστατική φροντίδα μπορεί να μην έχουν ιδανική θεραπεία, η οποία μπορεί να επηρεάσει τα ποσοστά επιβίωσης.

Συστήματα υποστήριξης:

Οι ασθενείς με συστήματα συμπαγούς πίσω, μετρώντας την οικογένεια, τους συντρόφους και φτάνουν στις διοικήσεις παρηγορητικής φροντίδας, συχνά έχουν καλύτερη ενθουσιώδη ευημερία, η οποία μπορεί να επηρεάσει έντονα τα αποτελέσματα της θεραπείας.